胸部X线检查主要是检查肺部的病变。虽然肝癌和肺部无直接的联系,但肝癌病人常规要做胸部X线检查。 肝癌病人做胸部X线检查的原因之一是可以发现肝脏邻近隔肌部位的肿瘤。当肝癌生长在隔肌下的肝区时会将隔肌顶起,胸部X线检查可发现右侧隔肌的局限性隆起,这是诊断肝癌的一个重要体征。另一个原因是肝癌容易发生肺部的转移。肺部转移大多发生在肝癌的晚期,但也有少数肝癌在早期就发生肺转移,例如,曾有肝癌病人在体检时首先发现肺部的转移癌,然后进一步检查肝脏时才发现肝癌。
在血管内高速注射造影剂后,用X线将血管的形态显示出来叫血管造影。血管造影在诊断血管疾病方面有重要的价值。此外,血管造影也可以用于肿瘤的诊断。 肿瘤的无节制的生长方式依赖肿瘤血管的生成。肿瘤血管和正常的血管有不同的形态特征,例如,由于肿瘤生长迅速,肿瘤血管的密度要比正常血管的密度高;肿瘤血管受到肿瘤组织的压迫、推移造成形态的异常。因此,根据血管造影后观察血管的形态特征就可以诊断肿瘤。 经皮肤穿刺使导管进入肝动脉内,注射造影剂后用X线摄片,这种方法叫肝动脉造影。在注射造影剂后的动脉时期观察到肝癌血管密度增多、走向紊乱、血管推移,在实质期和静脉期观察到造影剂停留在肿瘤区形成肿瘤染色。通过这些特征就可以诊断肝癌。 肝动脉造影是诊断肝癌最敏感的方法,通常可以发现直径在1cm的肝癌,甚至可以发现直径为0.5cm的肝癌。但由于肝动脉造影是侵入性的检查,不作为肝癌的常规检查,只有当B超、CT、MRI等非侵入性检查不能检出,而临床上又高度怀疑肝癌时方采用肝动脉造影检查。
血池扫描也是一种放射性核素的扫描检查。其方法是将某些核素如99m锝或113m铟标记人血清白蛋白或红细胞,然后将这种制剂注入人体再作扫描。这种核素扫描主要用于肝血管瘤和肝癌的鉴别,肝癌主要是由肝动脉供血,核素标记的红细胞没有明显的滞留,而海绵状血管瘤是由大量的毛细血管丛所组成,核素标记的红细胞能长时间地滞留在血管瘤中。因此,通过动态的观察核素标记的红细胞在占位性病变滞留的特点,可以鉴别原发性肝癌和海绵状血管瘤。 血池扫描的敏感性和一般的同位素扫描一样,因而无法鉴别直径小于3cm的肝癌和海绵状血管瘤。
超声波和CT都是肝癌的定位诊断方法,在诊断肝癌的灵敏度和特异性方面各有优缺点,选择何种检查应根据病情而定。由于B超和CT的检查肝癌的敏感性相差不大,但B超的费用要显著低于CT,肝癌的初步检查要选择B超,在病情需要的情况下可进一步检查CT。 1 肝脏占位性病变经B超难以确定其良恶性时,可做增强CT进一步确定其性质。 2 准备进行手术切除治疗时可做CT了解肝癌有无肝内的转移。 3 手术后的随访只做B超结合甲胎蛋白检查即可,如B超发现有复发或可疑复发时可做CT检查。 4 肝癌行肝动脉栓塞化疗后应做CT检查了解肝癌内碘化油的填充情况,以指导下一步的治疗。 5 有时作为诊断方法,经肝动脉注射少量的碘化油后的2-3周做CT检查,这种CT扫描叫碘化油CT,能检测出直径在0.5cm大小的肝癌。
彩超的全名叫彩色多普勒超声显像,和B超的区别在于,除了能够象B超那样显示器官的实时图像外,尚能够显示器官内部的血流状态。 当用超声波检查肝脏占位性病变时,普通的B超只能显示肝癌的大小及回声的特征,在鉴别肝脏占位是良性或恶性时,有时普通B超就很难鉴别,但是利用彩超就可能将其鉴别。这是因为肝癌的血液供应和肝脏的良性占位不同,肝癌的血液供应90%以上由肝动脉供应,这种独特的血供特征就可用于肝癌的鉴别诊断。由于彩超能够显示肝癌内部的动脉血流,就可根据动脉血供多少区别肝癌和良性占位,如占位性变内部有丰富的动脉血流则提示是肝癌,否则提示良性占位。 彩超检查肝癌时的灵敏性类似于普通B超,但B超的检查费用显著低于彩超,因此,应首先进行普通B超检查,只有在普通B超难以确定占位性病变的性质时才做彩超检查。
超声波是相对于声波而言,人耳能听到的声波频率范围是20~20000Hz(赫兹),低于20Hz的声波叫次声波,超过20000Hz的声波叫超声波。 超声波由于有很好的方向性,当通过不同物质的界面时就会发生反射,超声波的反射和所通过的物质的密度等物理特性有关,用特定的接收器接收反射回来的超声波,通过反射波的特性就可了解超声所通过的物质的物理性质。如果经过计算机处理,将这些反射波转换成图像就可用于诊断疾病。 超声波是肝癌的首选检查手段,正确的超声波检查可发现直径在2cm大小的肝癌,有经验的医师可诊断出直径1cm的肝癌;根据超声波的特征也可将肝癌和其他的占位性病变区别开来,如肝癌表现为实质性的低回声区和实质性不均质的回声,而血管瘤表现为高回声,肝囊肿表现为无回声区。 超声波具有灵敏准确、检查方便、费用经济的特点,使其在肝癌的诊断中发挥重要的作用。由于超声波在我国城乡的普及,使肝癌的早期诊断水平有了很大的提高。
肝癌病人常常需要化验肝功能,其目的不是诊断肝癌,而是了解肝功能的损害程度,并借此制定肝癌病人的治疗方案。 肝癌病人的肝功能大多都正常,这是因为肝癌不象肝炎、肝硬化那样是一种弥漫性肝损害,肝癌是一种相对局限的病变,由于肝脏有强大的储备功能,即使大部分肝脏被肝癌侵犯,只要残余的肝脏无严重的损害,仍能使肝功能代偿,不表现出肝功能的异常。 晚期的肝癌病人,肝癌对肝脏的侵犯使剩余的正常肝细胞已经很少,肝脏的功能已经不能代偿,因而表现出肝功能的异常。 由此可见,不能因肝功能正常而排除肝癌,也不能因肝功能异常而诊断肝癌。
在利用甲胎蛋白诊断肝癌时,应注意排除肝癌以外的情况引起的甲胎蛋白的升高。这些情况包括:1.肝炎和肝硬化部分的肝炎和肝硬化的活动期都有肝细胞的损害及肝细胞的再生。肝细胞的再生过程中,会产生一定量的甲胎蛋白,但是,一般不会超过每升血400微克。而且,随着肝细胞损害、再生的停止,肝功能的恢复,谷丙转氨酶恢复正常,甲胎蛋白也会恢复正常,因此可以动态观察甲胎蛋白和谷丙转氨酶变化,如二者同步升高,则提示甲胎蛋白升高由肝炎引起,如甲胎蛋白持续升高而谷丙转氨酶正常则提示肝癌。2.胚胎源性的肿瘤睾丸和卵巢的胚胎源性肿瘤中含有卵黄囊的成分,在胚胎时期卵黄囊细胞也是产生甲胎蛋白的来源,所以,胚胎源性的肿瘤也会产生一定量的甲胎蛋白。通过仔细检查这些器官,可排除这些器官引起的甲胎蛋白升高。3.其他癌症 少数胃肠道的恶性肿瘤会产生低浓度的甲胎蛋白。尤其是胃癌,据报道胃癌病例中有15%的甲胎蛋白会升高,但多数不会超过每升血400微克,检查大便隐血,胃肠道X线或内窥镜可排除胃肠道的恶性肿瘤引起的甲胎蛋白升高。 其他如妊娠、新生儿也有甲胎蛋白阳性。
甲胎蛋白作为一种肝癌标志物用于肝癌的诊断开始于70年代,在此之前,肝癌的诊断基本上是根据临床症状和体征,因而诊断出的肝癌多数都处于晚期,由于丧失了手术切除的机会,肝癌的治疗效果很差。甲胎蛋白能够的肝癌出现症状之前的8个月就已经升高,因此甲胎蛋白能够诊断无症状的早期肝癌,不少的肝癌病人在作出肝癌诊断时,肿瘤的直径不到5cm,这些肝癌经过手术治疗后5年的生存率可以达到70%左右,也就是说,有超过半数的早期肝癌的病人经过手术治疗后可以生存5年以上。因此,甲胎蛋白的应用使肝癌的诊断水平提高,也使肝癌的治疗得到提高。 甲胎蛋白在诊断肝癌时需达到以下标准:1. 甲胎蛋白≥500?g/L,持续时间超过4周;2. 甲胎蛋白≥200?g/L,持续时间超过8周;3. 甲胎蛋白水平虽未到上述标准,但持续性升高。 并且要排除妊娠、活性性肝病、生殖胚胎腺肿瘤、继发性肝癌等情况引起的甲胎蛋白升高。
肝脏疾病发展到肝功能严重受损时,会出现尿量减少、水肿、血尿素氮和肌酐升高等肾功能不全的症状,这种由肝脏疾病引起的肾功能不全叫肝肾综合症。 肝肾综合症的发生原因是因为在肝功能失代偿时,肝脏合成血清白蛋白的能力下降,后者是维持血浆胶体渗透压的重要因素,血浆胶体渗透压的下降使大量的水分渗漏到腹腔、胸腔的腔隙内,而灌注到肾脏的血流量下降。后者引起肾脏内部的血流再分布,肾皮质的血流减少而引起少尿和氮质血症。另外,肝功能衰竭时肝脏的局部免疫防御机能下降,不能灭活由肠道来的内毒素,后者加剧肾脏功能的损害。 肝肾综合症的防治重点在预防,病人发生感染、大量强烈利尿和放腹水都是肝肾综合症的诱发因素。发生肝肾综合症时应去除诱发因素,补充血清白蛋白,并适当应用扩张肾血管的血管活性药物改善肾脏血流灌注。